Работа в сфере ОМС


Экспертиза временной нетрудоспособности

  С 1 января 2011 года вступил в силу Федеральный закон №326-ФЗ, в соответствии с которым с 1 мая 2011 года в стране введен в обращение полис обязательного медицинского страхования единого образца.

Полисы ОМС единого образца с мая 2011 года выдаются в первую очередь следующим категориям граждан: новорожденным; ранее не застрахованным по ОМС; утратившим полис ОМС; изменившим фамилию, имя, отчество либо имеющими полис с ошибочными сведениями; изменившим место жительство при переезде  в другой субъект Российской Федерации.

Граждане, обратившиеся в страховую медицинскую организацию за выдачей им полисов, получают временное свидетельство, подтверждающее оформление полиса. Это свидетельство действительно до момента получения полиса, но не более 30 рабочих дней с даты его выдачи.  

Медицинская организация обязана:

  • Предоставлять застрахованному контингенту медицинскую помощь надлежащего объема и качества в конкретные сроки в рамках  Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи в Республике Адыгея на текущий год (далее Программа ОМС).
  • Предоставлять застрахованным гражданам следующую информацию:
    • перечень медицинских услуг, входящих в Программу ОМС и оказываемых в данном медицинском учреждении, включая информацию о бесплатных медицинских услугах для граждан;
    • сведения о местонахождении и телефонах страховых медицинских организаций, осуществляющих обязательное медицинское страхование на территории Республики Адыгея, местонахождении и телефонах органов управления здравоохранением;
    • перечень платных медицинских услуг, оказываемых гражданам сверх объема Программы ОМС, а также прейскуранты (выписки из прейскурантов) на предоставляемые виды платных медицинских услуг;
    • копии лицензии медицинского учреждения на право оказания соответствующих медицинских услуг;
    • сведения (объявления) о режиме работы медицинского учреждения, его адресе и номерах телефонов;

В России оказание скорой медицинской помощи осуществляется станциями скорой медицинской помощи или отделениями при больницах в городах и в сельской местности.

С 2013 года оплата за оказание скорой медицинской помощи для застрахованных по обязательному медицинскому страхованию (ОМС) граждан осуществляется из средств ОМС. Для лиц, не застрахованных по ОМС, – иностранных граждан, имеющих регистрацию на временное пребывание, лиц без определенного места жительства, не имеющих документов, – будет осуществляться, как и прежде, из средств местных бюджетов. При этом порядок действий бригад скорой медицинской помощи при вызове не меняется. Толкование, что скорая помощь будет оказываться только владельцам полиса ОМС, неверно.

Безусловно, чтобы получать бесплатно медицинские услуги, гражданин обязан иметь и предъявлять в медицинскую организацию действующий полис ОМС. Однако если человеку требуется экстренная или скорая помощь, то ее окажут безотлагательно в случаях, требующих срочного медицинского вмешательства, бесплатно и вне зависимости от наличия страхового полиса.

Полис ОМС необходим не только для пациента. Для медицинской организации, работающей в системе ОМС, предъявление его тоже важно, поскольку именно на основании полиса ОМС поликлиника или больница выставит в страховую компанию счет за оказанную медицинскую помощь и получит финансирование на приобретение лекарственных средств, расходных материалов, оплату коммунальных услуг и транспортных расходов, на заработную плату работникам. В счете является обязательным заполнение данных полиса ОМС и документа, удостоверяющего личность гражданина.
Поэтому при вызове бригады скорой помощи медицинские работники будут просить представить полис ОМС. В связи с этим убедительная просьба ко всем гражданам, по возможности, иметь при себе документ, удостоверяющий личность, и полис ОМС и предъявлять их работникам скорой помощи.

В связи с включением скорой помощи в систему ОМС защиту прав застрахованных при получении скорой медицинской помощи осуществляют также специалисты страховых медицинских организаций. При нарушении прав граждан на получение качественной, своевременной и бесплатной медицинской помощи в учреждениях скорой медицинской помощи граждане могут обращаться в свою страховую медицинскую организацию, либо в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования.

Для защиты прав и законных интересов в сфере обязательного медицинского страхования застрахованные лица могут обратиться:

1. к руководителю медицинской организации (или его заместителям);

2. к руководителю территориального органа управления здравоохранением;

3. в Министерство здравоохранения Республики Адыгея, по адресу:

г. Майкоп, ул. Советская, 176 или по т. 52-56-00;

4. в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Адыгея, по адресу:

г. Майкоп, ул. Гагарина, 4Н или по т. 52-36-26 (факс), 52-74-82, 52-35-68, Сайт: www.arfoms.ru

5. в страховую медицинскую организацию, выдавшую полис обязательного медицинского страхования – АО ВТБ Медицинское страхование в Республике Адыгея по адресу:

г. Майкоп, ул. Советская, 184 или по т. 52-08-80, 52-09-75.

Медицинская помощь детям-инвалидам оказывается в Медицинском центре "Мой доктор" в рамках программы ОМС-согласно годовому плану. При выполнении всего объема запланированной медицинской помощи медицинские услуги детям-инвалидам оказываются на общих условиях.

В Медицинском центре "Мой доктор" для оказания медицинской помощи, неотложной медицинской помощи имеется весь перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средст и изделий медицинского назначения согласно Распоряжению Правительства Российской Федерации от 28 декабря 2016 года N 2885-р "Об утверждении перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения на 2017 год"